Formulaire d'inscription à la cagnotte du restaurant La Pomme d'Or
Veuillez remplir les champs suivants :
Prénom :
Nom :
Adresse e-mail :
Sélectionnez votre numéro de case :
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
Diviser la somme en deux ?
Oui
Non
Participation au souper ?
Oui
Non
Nombre de personnes :